ONG Stichting Bakens Verzet (Une Autre Voie), 1018 AM Amsterdam, Pays Bas.

PROJETS DE DÉVELOPPEMENT LOCAL INTÉGRÉ, ÉCOLOGIQUE, DURABLE, ET AUTOFINANCÉ.

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VIVONS TOUGAN

Édition 01 : 25 Novembre, 2013.

Informations sur les membres (partenaires) de la coopérative «Projet Vivons Tougan (Exécution)» .

1.Identité.

Dénomination juridique complète:
Acronyme(le cas échéant):
Statut légal: Organisation sans but lucratif.
Numéro de la fiche d’entité légale:
Nationalité:
Adresse officielle:

N° de téléphone (code du pays + code de la ville + numéro):
N° de fax (code du pays + code de la ville + numéro):
E-mail de l’organisation:
Site Internet de l’organisation:
Personne de contact pour cette action:
Adresse e-mail de la personne de contact:

2.Coordonnées bancaires.

INTITULE DU COMPTE BANCAIRE

INTITULE(1)

ADRESSE

COMMUNE/VILLE

CODE POSTAL

PAYS

CONTACT

TÉLÉPHONE

TELEFAX

E - MAIL

BANQUE

NOM DE LA BANQUE

ADRESSE (DE L'AGENCE)

COMMUNE/VILLE

CODE POSTAL

PAYS

NUMÉRO DE COMPTE

IBAN(2)

3.Description du demandeur.

3.1 Quand l’organisation a-t-elle été créée et à quelle date a-t-elle débuté ses activités?

3.2. Quelles sont actuellement les principales activités de l’organisation?

3.3. Liste des membres du conseil d’administration/comité de direction de votre organisation.

Président

Nom

Profession

Nationalité

Ancienneté au sein du conseil/comité

Secrétaire

Nom

Profession

Nationalité

Ancienneté au sein du conseil/comité

Trésorier

Nom

Profession

Nationalité

Ancienneté au sein du conseil/comité

Conseiller (pour chaque membre)

Nom

Profession

Nationalité

Ancienneté au sein du conseil/comité

Directeur exécutif

Nom

Profession

Nationalité

Ancienneté au sein du conseil/comité

4.Capacité à gérer et mettre en œuvre des actions.

4.1. Expérience acquise lors d’actions similaires.

Description détaillée des actions que l’organisation a gérées au moins au cours des cinq dernières années dans les domaines couverts du projet, en prenant soin d’indiquer par action:

Projet :

(a)l’objet et le lieu de l’action,

Financement des activités génératrices de revenus.

(b)les résultats de l’action,

Mise en place de dans la Région de

(c)le rôle de votre organisation et son niveau d’implication dans l’action,

Planification. Exécution. Suivi.

(d)le coût de l’action,

(e)les donateurs de l’action (nom, adresse postale et adresse de messagerie électronique, n° de téléphone, montant des subventions/contributions).

Projet:

(a)l’objet et le lieu de l’action,

Appui institutionnel aux institutions de micro -finance.

(b)les résultats de l’action,

Mise en place de et renforcement institutionnel.

(c)le rôle de votre organisation et son niveau d’implication dans l’action,

Exécution.. Suivi.

(d)le coût de l’action,

(e)les donateurs de l’action (nom, adresse postale et adresse de messagerie électronique, n° de téléphone, montant des subventions/contributions).

Etc.

En cas de partenariat, fournir les informations relatives à l’expérience de vos partenaires par rapport à leur rôle dans la mise en œuvre de l’action proposée.

Fournir une description détaillée des diverses ressources à la disposition de votre organisation, notamment les éléments suivants:

4.1.1 Les revenus annuels des trois dernières années en précisant, le cas échéant, pour chaque année, le nom des principaux donateurs et la proportion du revenu annuel à laquelle chacun a contribué.

4.1.2 Données financières. Veuillez fournir les informations suivantes en vous basant sur les comptes de gestion et sur le bilan

2009

Chiffre d’affaires ou équivalent

Revenus nets ou équivalent

Bilan total ou budget

Capitaux propres ou équivalent

Dette à moyen terme

Dette à courte terme.

2008

Chiffre d’affaires ou équivalent

Revenus nets ou équivalent

Bilan total ou budget

Capitaux propres ou équivalent

Dette à moyen terme

Dette à courte terme.

2007

Chiffre d’affaires ou équivalent

Revenus nets ou équivalent

Bilan total ou budget

Capitaux propres ou équivalent

Dette à moyen terme

Dette à courte terme.

Toutes garanties octroyées par des tiers:

Tout autre facteur prouvant la viabilité financière et tous risques ou incertitudes concernant la mise en oeuvre:

Références du rapport d’audit externe établi par un auditeur agréé.

Le nombre de salariés à temps plein et à temps partiel par catégorie (par exemple, le nombre de gestionnaires de projet, d’ingénieurs, d’autres experts en développement, de comptables, etc.), en précisant leur lieu de travail.

(Exemples)	Nombre	Lieu de travail	Régime
Gestionnaire de projet
Economiste gestionnaire
Sociologue
Ingénieur
Contrôleur Financier
Comptable
Agent de crédit
Caissier
Secrétaire
Chauffeur
Gardien

Équipements et bureaux.

Micro-ordinateurs :

Imprimantes :

Véhicules :

Coffre fort :

Vélomoteurs :

Ensemble de mobilier (table et chaises) :

Autres ressources utiles (volontaires, organisations associées, réseaux pouvant aussi contribuer à la mise en œuvre, etc.).

Informations servant à évaluer si l’organisation dispose de ressources suffisantes pour exécuter le projet.

5. Autres demandes présentées aux bailleurs de fonds.

5.1 Subventions, contrats et prêts obtenus au cours des trois dernières années auprès des institutions européennes, du FED et d’États membres de l’UE. Le demandeur ne peut énumérer ici que les actions s’inscrivant dans le même domaine que sa proposition.

Pays d’intervention

Ligne budgétaire de la CE, FED et autre(s) source(s)

Montant Euro

Année d’obtention

5.2 Subventions et de prêts introduites (ou sur le point de l’être) auprès des institutions européennes, du FED et des États membres de l’UE ou d’autres bailleurs de fonds pendant l’année en cours s’inscrivant dans le même domaine que le projet.

Pays d’intervention

Ligne budgétaire de la CE, FED et autre(s) source(s)

Montant Euro

Année d’obtention

Les institutions prévues.

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