ONG Stichting
Bakens Verzet (Une Autre Voie), 1018 AM Amsterdam, Pays Bas.
PROJETS DE DÉVELOPPEMENT LOCAL
INTÉGRÉ, ÉCOLOGIQUE, DURABLE, ET AUTOFINANCÉ.
Cette œuvre a été mise à la disposition du public général
aux termes d’une licence
Creative Commons Attribution-Non-commercial-Share
Alike 3.0 Licence.
Édition
01 : 08 Décembre, 2013.
Les
documents pour les applications aux bailleurs de fonds (Union Européenne).
Dénomination
juridique complète:
Acronyme(le cas échéant):
Statut légal: Organisation sans but lucratif.
Numéro de la fiche d’entité légale:
Néant
Nationalité:
Adresse officielle:
N° de téléphone (code du pays + code de la ville + numéro):
N° de fax (code du pays + code de la ville + numéro):
E-mail de l’organisation:
Site Internet de l’organisation: Néant
Personne de contact pour cette action:
Adresse e-mail de la personne de contact:
Tout changement d’adresse, de téléphone, de
télécopieur et en particulier d'adresse électronique doit être notifié par
écrit à la ( ). La ( ) décline toute responsabilité au cas où
elle ne pourrait entrer en contact avec un demandeur.
Avant
la signature du contrat de subvention ou de la convention de contribution, les
demandeurs sélectionnés devront soumettre un signalétique financier conforme au
modèle joint en annexe (J) des Lignes Directrices à l’attention des demandeurs.
Ce document sera certifié par la banque auprès de laquelle les paiements
devront être effectués.
3.1
Quand votre organisation a-t-elle été créée et à quelle date a-t-elle débuté
ses activités?
(nom) a été créée
en
et a débuté ses activités au cours de
3.2.
Quelles sont actuellement les principales activités de votre organisation?
(Eau potable)
(Assainissement)
(Micro crédit)
(Constitution et gestion de banques céréales)
(Infrastructures socio – communautaires)
(Environnement)
(Agriculture)
etc
3.3.
Liste des membres du conseil d’administration/comité de direction de votre
organisation.
Nom |
Profession |
Nationalité
|
Fonction |
Ancienneté
au sein du conseil/comité |
|
|
|
Président |
ans |
|
|
|
Secrétaire |
ans |
|
|
|
Trésorière |
ans |
|
|
|
Conseiller |
ans |
|
|
|
Directeur
exécutif |
ans |
4.1.
Expérience acquise lors d’actions similaires.
Maximum
2 pages par action. Veuillez fournir une description détaillée des actions que
votre organisation a gérées au cours des cinq dernières années dans les
domaines couverts par le présent programme, en prenant soin d’indiquer par
action:
Projet
:
(a)l’objet
et le lieu de l’action,
Financement
des activités génératrices de revenus.
(b)les
résultats de l’action,
Mise en
place de
dans
(c)le rôle
de votre organisation et son niveau d’implication dans l’action,
Planification.
Exécution. Suivi.
(d)le
coût de l’action,
(e)les
donateurs de l’action (nom, adresse postale et adresse de messagerie
électronique, n° de téléphone, montant des subventions/contributions).
Projet:
(a)l’objet
et le lieu de l’action,
Appui
institutionnel aux institutions de micro- finance.
(b)les
résultats de l’action,
Mise en
place de
et renforcement institutionnel.
(c)le
rôle de votre organisation et son niveau d’implication dans l’action,
Exécution..
Suivi.
(d)le
coût de l’action,
(e)les
donateurs de l’action (nom, adresse postale et adresse de messagerie
électronique, n° de téléphone, montant des subventions/contributions).
Etc.
Ces informations permettront d’évaluer si vous disposez d’une expérience
suffisante dans la gestion d’actions dans le même secteur et si votre envergure
est du même niveau que celle pour laquelle vous sollicitez une subvention. En
cas de partenariat, veuillez inclure les informations relatives à l’expérience
de vos partenaires par rapport à leur rôle dans la mise en œuvre de l’action
proposée.
Maximum
3 pages. Veuillez fournir une description détaillée des diverses ressources à
la disposition de votre organisation, notamment les éléments suivants:
4.1.1
Les revenus annuels des trois
dernières années en précisant, le cas échéant, pour chaque année, le nom des
principaux donateurs et la proportion du revenu annuel à laquelle chacun a
contribué.
4.1.2
Les données financières.
Veuillez fournir les informations suivantes en vous basant sur les comptes de
gestion et sur le bilan de votre organisation.
Année |
Chiffre d’affaires ou équivalent ( € ) |
Revenus nets ou équivalent ( € ) |
Bilan total ou budget ( € ) |
Capitaux propres ou équivalent ( € ) |
Dette à moyen et long terme ( € ) |
Dette
à court terme (< 1 an) ( € ) |
2006 |
|
|
|
|
|
|
2005 |
|
|
|
|
|
|
2004 |
|
|
|
|
|
|
Toutes garanties octroyées par des tiers:
Tout autre facteur prouvant la viabilité financière et tous risques ou
incertitudes concernant la mise en oeuvre:
Par ailleurs, lorsque la subvention demandée excède EUR 300 000,
veuillez fournir les références du rapport d’audit externe établi par un
auditeur agréé. Cette obligation ne s’applique ni aux organisations
internationales ni aux organismes publics de l’UE:
4.1.3.
Le nombre de salariés à temps plein et à temps partiel par catégorie (par
exemple, le nombre de gestionnaires de projet, d’ingénieurs, d’autres experts
en développement, de comptables, etc.), en précisant leur lieu de travail.
|
Nombre |
Lieu de travail |
Régime |
|
Gestionnaire de projet |
|
|
Temps
plein |
|
Economiste gestionnaire |
|
|
Temps
plein |
|
Sociologue |
|
|
Temps
plein |
|
Ingénieur |
|
|
Temps
plein |
|
Contrôleur Financier |
|
|
Temps
plein |
|
Comptable |
|
|
Temps
plein |
|
Agent
de crédit |
|
|
Temps
plein |
|
Caissier |
|
|
Temps
plein |
|
Secrétaire |
|
|
Temps
plein |
|
Chauffeur |
|
|
Temps
plein (2) |
Temps partiel (1) |
Gardien |
|
|
Temps plein |
|
4.1.3 Équipements et bureaux.
§
Micro-ordinateurs :
§
Imprimantes :
§
Véhicules :
§
Coffre fort :
§
Vélomoteurs :
§
Ensemble
de mobilier (tables et chaises) :
4.1.4 Autres ressources utiles (volontaires,
organisations associées, réseaux pouvant aussi contribuer à la mise en œuvre,
etc.).
Ces informations serviront à évaluer si vous disposez de ressources
suffisantes pour exécuter une
action de l’envergure de celle pour laquelle vous demandez une subvention.
5. Autres demandes présentées
aux institutions européennes, au Fonds européen de développement (FED_ et aux
états membres de l’UE.
5.1.
Subventions, contrats et prêts
obtenus au cours des trois dernières années auprès des institutions
européennes, du FED et d’États membres de l’UE. Le demandeur ne peut énumérer
ici que les actions s’inscrivant dans le même domaine que sa proposition.
Pays d’intervention |
Ligne budgétaire de |
Montant (EUR) |
Année d’obtention |
|
|
|
|
5.2
Demandes de subventions et de
prêts introduites (ou sur le point de l’être) auprès des institutions
européennes, du FED et des États membres de l’UE pendant l’année en cours: le
demandeur ne peut énumérer que les actions s’inscrivant dans le même domaine
que sa proposition.
Pays d’intervention |
Ligne budgétaire de |
Montant demandé (EUR) |
|
|
|
N.B.: le demandeur est invité à informer, sans délai,
le service de la auquel la demande est soumise si la même demande de
financement introduite auprès d’autres institutions communautaires a été
approuvée par ces organismes APRÈS la soumission de la présente demande de
subvention.
Informations utiles aux bailleurs de fonds.
La table complète des
matières.